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唐云著《走近中医》连载（二十五）

二

十五温法和清法

4

走进

中

医

温法和清法

作者简介

唐云：年毕业于浙江中医学院，师从叶新苗教授等良师。现供职于浙江大医院，主治中医师，兼任浙江省中医药学会医史分会委员、秘书。

　　上两章介绍的几种常见的脏腑实热证的表现和治疗方法，这些实热证的本质大多是脏腑自身功能过度亢进。在“内热”中还有一种类型，就是脏腑自身功能并不亢进，但由于人体物质亏损或脏腑机能衰退，导致人体阴阳平衡关系被破坏而在某一时段(常为午后或夜间)或某一状态下(如劳累后)出现发热的症状，中医称之为“虚热”。因为这种热的产生往往和人体精血的亏耗有关，又会在劳累后加重，所以也称为“劳热”。如我们在前面讲过的阴虚发热、气虚发热、血虚发热等就属于这种虚热。 　　在虚热中有一种非常特殊的类型在中医上称为“骨蒸热”。为什么叫“骨蒸热”呢？就是指患者在午后或夜间出现定时发热。发热时患者感觉热是从骨内散发出来的，就好比是在蒸笼中一样，常伴有五心(手足心和心窝)烦热。骨蒸热的成因，绝大多数的中医书上都认为是“阴虚火旺”所导致，但从骨蒸热的症状特征、有效方剂中的药物组成以及我自身的临床实践来看，我认为把这种骨蒸热看作是“阴虚”所引起的不是非常正确。 　　从症状来看，骨蒸热常出现在午后和夜间，而人体内的阴气和阳气的盛衰是与自然界相一致的。那就是早晨阳气生发，中午达到最旺盛，然后又逐渐衰退，午夜时达到最低点。阴气则正好相反，中午阳气最旺盛时阴气开始生发，午夜时达到最旺盛。然后又逐渐开始衰退。因此，在人体的阴阳盛衰变化中，午后到夜间是人体阴气从弱到强的时间段，特别是夜间，是人体阴气相对旺盛的时候，阴虚类的疾病应该在这个时候症状得到减轻，而不应该是加重。所以从人体的阴阳盛衰规律来看，我们无法对出现在午后及夜间的骨蒸热作出满意的解释。 　　再者，留心一下历代流传下来的治疗这类骨蒸热的有效方剂，比如说“清骨散”(银柴胡、胡黄连、秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、甘草)、“当归六黄汤”(当归、黄芪，生地黄、熟地黄、黄芩、黄连、黄柏)、“秦艽鳖甲散”(秦艽、鳖甲、柴胡、地骨皮、知母、当归、青蒿、鸟梅)等，这些方剂在临床上治疗骨蒸热很有效，但这些方剂中几乎没有补阴药，即使有也只有象征性的一两味。既然认为是阴虚，为什么又不用补阴的方法来治疗呢？理论和实践上的矛盾似乎也暗示着认为骨蒸热是由阴虚引起的这种看法不恰当。 　　既然如此，对骨蒸热有没有一个更好、更合理的解释呢？我认为有！我们可以从“虚热”的特殊症状来进行一些设想。前面讲过，人体的元阴和元阳在一天中会随着自然界的变化而产生有规律的盛衰更替。骨蒸热出现的时间以午后和夜间为主。从时间段来看，午后和夜间应该是阴气开始旺盛的时候，所以基本上可以排除“阴虚”的可能性。因为如果是“阴虚”所导致的发热，那么应该在人体阴气最弱的时候症状最为明显，而一天之中人体阴气最弱的时候，当属午时(也就是上午11点～下午l点)，这显然和“虚热”的特点不相符合。既然“阴虚”的假设被推翻了，这个“虚热”又是由什么原因引起的呢？从骨蒸热的发生时间来看，它是随着阴气的旺盛而逐渐加重的，而当阳气旺盛的时候，骨蒸热又往往表现不明显。那么是否有一种致热物质潜伏在人体的某一个层面，这种致热物质会随着阴气的盛衰而出现周期性的变化。当阴气衰弱时，这种物质就潜藏在人体内部，当阴气旺盛时，它就外出而引起发热。这种致热物质潜伏在人体哪个层面才能和阴气发生如此密切的关系呢？阴气是藏在肾脏，那这种致热物质是否也藏在肾脏呢？这样一来，它就能非常方便地和人体阴气发生联系，当阴气内收时，这种致热物质也随着藏入肾脏，当阴气外出时，它也随着外出而引起发热，这样，关于骨蒸热的发作时间就非常好理解和解释了。 　　再来看看骨蒸热的第二个特征。“骨蒸”这种热象指的是患者自觉有热从骨内向外透发，就像是蒸笼的热从最里面向外面散发一样。为什么骨蒸热会有这种表现？人体的什么脏器和骨有密切的关系？经过分析，我们发现肾主骨，所以“骨蒸”的出现，只有用致热物质潜伏在肾脏来解释才会让人觉得最合理、最无可辩驳。 　　现在可以下结论了，骨蒸热的产生，其本质因素是某种致热物质潜伏在肾脏。现在摆在我们面前的就只有一个问题了，那就是这个致热物质到底是什么？弄清楚了这个问题，我们也就完全揭开了骨蒸热的奥秘。 　　首先可以肯定一点，那就是引起“骨蒸热”的致热物质并非来自于外感，而是人体脏腑机能失调的产物，有了这个前提，我们便可以从脏腑角度来考虑致热物质的来源。骨蒸热既然是虚热的一种类型，那自然和实热有着本质的差异，它没有实热这样的脏腑机能亢进症状，相反会表现出某些机能衰退的症状，如神疲乏力、肢软无力、精神不振等，这就说明骨蒸热的产生还是有一定的“虚”的因素在里面。因此，我们可以认为这种致热物质是人体某一脏腑功能衰退后形成的。这种致热物质到底是哪个脏器形成的呢？从骨蒸热的特征性症中我们可以发现一些蛛丝马迹，这就是五心烦热。人体的两个手心、两个脚心，再加上一个心窝，合在一起中医上称为“五心”。五心和人体哪个脏器有关？脾主四肢，所以手足心当然是在脾的管辖范围之内。心窝是人的胸骨剑突下方的部位，这个位置正好是胃的所在地，胃和脾同属土，又有表里的联络关系，所以还是和脾有关。既然五心归脾所统辖，那么五心烦热的产生自然和脾有密切关系了。我们知道，脾的主要功能是运化，既运化食物，也运化水饮，如果脾的功能衰退，那么对饮食的运化功能也就会减弱，这时水湿就会在体内过多地积聚起来，积聚时间久了就会产生热量，这就形成了湿热。湿热侵犯到脾所管辖的五心，自然就产生了“五心烦热”的症状。 　　而且脾属土，肾属水，土能克水，脾和肾是一种制约和抑制的关系。既然脾虚而产生了湿热，而脾与肾又存在着克制关系，那么湿热由此侵犯肾脏。并潜伏在肾脏而形成了一种引起骨蒸热的致热物质。经过层层地抽丝剥茧，我们终于找到了骨蒸热的根源。原来是脾虚形成了湿热，湿热通过脾对肾的克制而潜伏到肾脏，并随着人体阴气的盛衰变化而产生周期性的活动，这样最终造成了骨蒸热。

这让我想起了当初看李东垣的《脾胃论》时无法理解的两句话，这是李东垣论述“阴火”时说的，他说：“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲。”还有一句是“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”。现在看来，竟然和我们推断的结果惊人地一致，只是众多的医家理解错了，把“阴火”想当然地认为是“阴虚火旺”。这才形成了现在这种错以阴虚作为骨蒸热根源的局面。 　　弄清楚了骨蒸热的根源，我们才能更好地理解和使用清虚热的方剂，如前面提到的清骨散、当归六黄汤、秦艽鳖甲散等，这些方子中大量使用的苦寒药物如银柴胡、胡黄连、黄芩、黄连、黄柏正是用于清除潜伏在肾脏的湿热，从而去虚热之源。苦寒药物往往伤阴，如果真是阴虚，那避之唯恐不及，何况大量使用呢。